Centre de chirurgie orthopédique et de chirurgie de la main
Dr Michel Christofilis, Dr Guillaume Robert, Dr Hadrien Giorgi, Dr Emilie Roustand

Luxations et instabilités de l'épaule

Pourquoi et comment l'épaule se luxe t'elle ?

Les luxations de l’épaule sont les luxations les plus fréquentes ( environ 10 cas pour 100000 habitants). Cette articulation est la plus mobile de l’organisme ce qui lui confère une vulnérabilité dans les mouvements extrêmes. Il n’existe aucune stabilité primaire osseuse . La tête de l’humérus a une forme de sphère et s’articule avec la glène ( omoplate) qui est quasiment plane. La tête de l’humérus a un diamètre trois fois supérieur à celui de la glène.

On peut comparer cette articulation à une balle de golf posée sur un tee.

La stabilité de cette articulation est assurée par les muscles, les tendons et les ligaments qui l’entourent

Le plus souvent les luxations de l’épaule surviennent suite à un traumatisme violent qui est responsable d’une perte de contact totale et permanente entre les deux parties de l’articulation. Il peut s’agir d’une chute sur l’épaule (rugby, judo) ,d’une chute sur la main bras tendu ( ski, snowboard) ou d’un traumatisme en abduction / rotation externe, c’est le geste du lancer ( volley ball, handball, basket, natation, tennis….).

La principale complication de la luxation de l’épaule est la récidive qui se présente sous différentes formes :

  • Les luxations récidivantes : répétition traumatique d’une luxation antérieure typique survenant plus facilement pour des traumatismes de plus en plus bénin et souvent plus facile à réduire. Ces récidives se manifestent surtout avant l’âge de 30 ans, leur fréquence diminue avec l’âge. Les récidives sont précoces, avant la 2ème année dans 80% des cas.
  • Les subluxations : la luxation n’est pas complète. La perte de contact entre les deux parties de l’articulation est partielle et transitoire.
  • Les douleurs : dues à une mobilité anormale de l’articulation. Ces douleurs n’ont souvent rien à voir avec un traumatisme et surviennent lors de certains mouvements.

Les symptomes.

La luxation : douleur est très importante, mobilisation de l’épaule impossible. L’épaule est déformée. La réduction de la luxation se fait par des manœuvres précises mais certains patients la réduise seul.

Les subluxations : douleurs transitoires de l’épaule lors de certains mouvements ( geste du lancer, bras en arrière ou au dessus de la tête) associées à des sensations « bizarres » dans l’articulation ( ressaut, blocages, sensation de corps étranger, claquement…).

Enfin la douleur peut être le seul symptôme de l’instabilité.

Pourquoi des récidives ?

Lorsque l’articulation se luxe des ligaments sont détendus voire arrachés et l’os est parfois fracturé. Une fois la luxation réduite, les ligaments restent détendus et ne cicatrisent pas toujours. Il persiste donc des anomalies qui vont favoriser la survenue de nouvelles luxations, de subluxations et de douleurs. Heureusement la récidive n’est pas systématique même si les lésion ligamentaires sont, elles, constantes.

La récidive complique 25 à 90% des luxations. Les principaux facteurs de récidives sont l’age (jusqu’à 90% de récidives si moins de 18 ans) et le type de sports pratiqués.

Que faire ?

  1. PREVENIR : 
 Pour prévenir ces récidives, il est important d’immobiliser l’épaule pour que les ligaments cicatrisent, et de rééduquer pour renforcer les muscles qui pourront pallier la « faiblesse » des ligaments. De même il est envisageable d’effectuer un traitement chirurgical arthroscopique préventif d’une première luxation afin d’éviter les récidives. Cette façon de procéder a prouvé son efficacité mais doit être proposée à des cas très particuliers où l’instabilité affecte des patients jeunes, sportifs de haut niveau ou exerçant une activité professionnelle ou sportive à haut risque.
  2. TRAITER. 
 En présence d’une instabilité récidivante antérieure et quelle qu’en soit la forme le traitement définitif est chirurgical. Nous disposons de deux types d’interventions.
  •  La butée coracoïdienne est la plus ancienne et la plus fiable. Cette intervention nécessite une voie d’abord de 5 à 7 cm à la face antérieure de l’épaule. On réalise une greffe osseuse ( = la butée) fixée en avant de l’articulation de l’épaule. Sur cette butée s’insèrent des muscles qui vont se tendre devant l’articulation lors des mouvements susceptibles de provoquer des luxations. Ainsi, avec cette technique le taux d’échec (=récidive de luxation malgré l’intervention) est très faible (< 1%), les résultats sont très bons dans 75% des cas et les patients sont satisfaits dans 95% des cas. Mais des complications peuvent survenir, dont certaines sont communes à toutes les interventions chirurgicales ( échecs, algodystrophies, douleurs résiduelles, raideur de l’épaule, infections…), et d’autres sont plus spécifiques de cette intervention (absence de fusion de la butée, fracture de la butée, démontage). Une hospitalisation de 2 à 3 jours est préférable, aucune immobilisation est nécessaire, la rééducation est débutée immédiatement. La plupart des activités quotidiennes sont possibles au bout d’un mois et les activités sportives sont progressivement reprises à partir du troisième mois.
  • L’autre technique chirurgicale est plus récente et novatrice. Il s’agit de retendre et de réinsérer les différents éléments ( ligaments, bourrelet glénoïdien) qui ont été arrachés lors de la luxation. Cette intervention se fait maintenant sous arthroscopie (chirurgie assistée par vidéo). Il n’existe plus de grande cicatrice mais seulement 2 ou 3 points d’entrées. L’articulation de l’épaule n’est pas ouverte et l’ensemble des muscles autour de l’articulation reste intact. Une hospitalisation de 24 heures est préférable. Une immobilisation coude au corps de quatre semaines est par contre indispensable pour permettre aux ligaments et au bourrelet glénoïdien de cicatriser et d’acquérir une résistance propre. Passé ce délai, la rééducation est entreprise de façon intensive pour récupérer des mobilités normales (il faut un mois environ) et renforcer les muscles. La reprise progressive du sport se fera à partir du quatrième mois. Les résultats sont excellents et bons dans 83% des cas. Les complications de ce type d’intervention existent ( infections, mobilités réduites, algodystrophie, démontage ) mais elles sont très rares. Le principal inconvénient de cette technique est le risque de récidive des luxations qui atteint 10 à 15% . Ce taux est en constante diminution avec le progrès des techniques et la meilleure sélection des patients. Nous proposons cette intervention dans des cas précis pour lesquels nous savons que le taux de récidives sera plus faible.

Quand opérer ?

L’indication est posée dés que les luxations entraînent un handicap fonctionnel (syndrome douloureux permanent et / ou appréhension et / ou récidives rapprochées)

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