Centre de chirurgie orthopédique et de chirurgie de la main
Dr Michel Christofilis, Dr Guillaume Robert, Dr Hadrien Giorgi, Dr Emilie Roustand

Rupture de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs, qu'est-ce que c'est ?

La coiffe des rotateurs est un ensemble de 5 muscles et de leurs tendons qui entourent et se fixent sur la tête de l’humérus.

On décrit 3 muscles principaux, le muscle sous scapulaire en avant, le muscle supra épineux en haut, le muscle infra épineux en arrière . Un muscle accessoire, le muscle petit rond en bas et en arrière (il est rarement rompu) . Et le tendon du muscle long biceps qui n’appartient pas réellement à la coiffe des rotateurs mais qui est très souvent responsable d’une partie des douleurs. Ces muscles permettent les mouvements de rotations de l’épaule. Ils stabilisent l’articulation de l’épaule et donnent de la force.

La rupture, pourquoi ?

Ces tendons sont sollicités en permanence par tous les mouvements de l’épaule et en particulier lors des gestes effectués au dessus de l’horizontale. Ces tendons passent dans une espèce de tunnel osseux contre les parois duquel ils sont susceptibles de frotter. Ce frottement répété (qui correspond au conflit sous acromial) est responsable d’une usure des tendons. Ceci se traduit d’abord par une inflammation du tendon (= tendinite), qui, si elle continue d’évoluer, va aboutir à une rupture du tendon ( rupture de la coiffe des rotateurs). Parallèlement, les tendons de la coiffe des rotateurs vieillissent et deviennent de moins bonne qualité ( ce vieillissement commence dès 30-40 ans).

Les symptomes.

Le premier symptôme est la douleur. Elle arrive progressivement. Elle peut apparaître spontanément ou être déclenchée par un traumatisme, un effort ou une activité inhabituelle. Elle s’aggrave pour devenir permanente (jour et nuit). Elle est augmentée par les mouvements de l’épaule. Elle est localisée à l’épaule mais peut irradier dans le cou et dans tout le bras. Comme les tendons sont rompus, la force et les mobilités diminuent. Avec le temps l’épaule peut devenir presque paralysée.

Que faire ?

Devant de tels symptômes, un examen clinique précis permet de poser un diagnostic et même de connaître le ou les tendons rompus. Ce diagnostic est impérativement confirmé par des examens complémentaires comprenant des radiographies et un arthroscanner de l’épaule. Ces documents ont une valeur médico-légale et permettent aux médecins de savoir exactement quel(s) tendon(s) est (sont) concerné(s) et si il(s) est (sont) réparable(s).

Les traitements.

Le traitement médical est systématique.

Il comprend des antalgiques, des anti inflammatoires et de la rééducation. Il dure 2 à 3 mois. S’il n’est pas totalement efficace passé ce délai il convient d’envisager une intervention chirurgicale sans tarder. En effet, avec le temps, les tendons se rétractent et les muscles s’atrophient rendant aléatoire voire impossible une réparation de bonne qualité gage de bons résultats. 
 

Le but du traitement chirurgical est de refixer les tendons sur l’os et de nettoyer l’articulation. Dans la mesure du possible nous réalisons ces gestes sous arthroscopie (chirurgie assistée par vidéo). Cette technique limite les incisions cutanées, les douleurs post opératoires, les risques de complications et favorise la récupération qui est plus rapide. Dans certains cas (ruptures étendues, interventions antérieures…) nous devons utiliser les technique plus conventionnelles (à « ciel ouvert »).

Cette intervention se fait sous anesthésie générale. Une hospitalisation de 24 à 48 heures est préférable afin de mieux prendre en charge les douleurs post opératoires (le bras peut rester endormi plusieurs heures après la fin de l’intervention).

Et après ?

Pour protéger la suture tendineuse une immobilisation est mise en place pour une durée minimum de 30 jours. Durant cette période le tendon cicatrise et acquiert une résistante propre. La rééducation débute dés que les douleurs diminuent (dans les premiers jours qui suivent l’intervention). Celle-ci est aussi importante que le geste chirurgical. Elle participe pour moitié à la qualité du résultat final.

Cette rééducation comporte habituellement 3 phases et dure entre 3 et 6 mois :

  • PHASE I : récupération complète de la mobilité passive (J0 à J45) Glace et Massage, entretient de la mobilité du coude, mobilisation passive de l’épaule (mouvement pendulaire, travail en décoaptation). Le patient réalise à domicile les exercices enseignés.
  • PHASE II : récupération de la mobilité active (J45 à J90) : Pas avant une mobilité passive complète
  • PHASE III : récupération de la force musculaire (après 3mois). Cette rééducation peut se faire dans un cabinet de kinésithérapie ou dans un centre de rééducation fonctionnelle.

Les résultats.

Au terme de ce traitement qui est souvent long et contraignant les résultats sont bons dans 94% des cas (en particulier sur la douleur et les mobilités, il persiste fréquemment une diminution de la force musculaire). Cependant une épaule opérée restera toujours plus fragile qu’une épaule normale. Cette épaule doit donc être protégée pour prévenir les récidives. Ceci nécessite parfois des aménagements ou des reclassements professionnels.

La réparation de la coiffe des rotateurs est une intervention chirurgicale à part entière et peut être liée à certaines complications. Nous rencontrons des complications communes à toutes les interventions chirurgicales ; échecs et mauvais résultats (0,7%), infections (0,2%), troubles de la cicatrisation, phlébites (0,2%) …Il existe aussi des complications plus spécifiques, algodystrophie (2,7%), raideur articulaire ( = mobilités réduites) (3,1%), douleurs séquellaires, faiblesse musculaire, ruptures itératives (= récidives), démontage du matériels, lésions nerveuses (0,1%). Cette liste peut paraître effrayante mais avec les progrès des techniques et des matériaux le taux de complications est en réalité très faible et nombre d’entre elles ne laisseront aucune séquelle.

Conclusion.

La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie de plus en plus fréquente. Elle doit être évoquée chez tout patient de plus de 45 ans qui souffre de l’épaule et chez qui le traitement médical (kiné, antalgiques, anti inflammatoire) n’est pas totalement efficace. De nombreux progrès ont été faits (connaissance de la pathologie, techniques chirurgicales, matériels, rééducations). Les résultats sont maintenant très bons dans l’immense majorité des cas. Il est cependant impératif que le patient soit motivé pour entreprendre une rééducation intensive et que l’équipe (chirurgiens, anesthésistes et kinésithérapeute) qui le prend en charge soit spécialisée.

Quelques chiffres

Age moyen : 58 ans ( +/- 9 ans)

Hommes : 52% 
 

Epaule dominante : 80%

Travailleurs manuels : 60% 
 

Travail bras au dessus de l’horizontale : 84% 
 

Début progressif : 60% ; Début brutal non traumatique : 7% ; Début brutal traumatique : 34% 
 

Délai début des symptômes / chirurgie : 21 mois 
 

Niveau subjectif de récupération : 8,9/10 ( en moyenne) 
 

Excellents résultats : 68,5% ; Bons résultats : 25,5%

Résultats moyen : 5,3% ; Mauvais résultats : 0,7% 
 

Cicatrisation de la rupture : 74,7% 
 

Taux global de complications : 6,4%

Nb : l’ensemble des chiffres exposés sont extraits d’une étude de la Société Française d’Arthroscopie réalisée en 2004 et portant sur 576 patients.

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