Centre de chirurgie orthopédique et de chirurgie de la main
Dr Michel Christofilis, Dr Guillaume Robert, Dr Hadrien Giorgi, Dr Emilie Roustand

Lumbago et Discopathie Lombaire

Anatomie:

La colonne vertébrale est composée de 33 vertèbres (cervicales, dorsales, lombaires, sacro-coccygiennes). Elle est courbée dans le plan sagittal décrivant des cyphoses et des lordoses.

Les vertèbres s’articulent entre elles par l’intermédiaire de disques intervertébraux, des articulations interapophysaires postérieures, des ligaments intervertébraux et des muscles para-vertébraux.

 

 

 

Définition et Manifestations Cliniques:

Le disque intervertébrale est le "coussin d'amortissement" entre deux vertèbres. Il possède deux parties: un anneau périphérique ou annulus fibrosus, véritable joint d’étanchéité du disque, et un noyau rempli de gel amortisseur appelé nucleus pulposus.

Sa dégradation naturelle est inévitable par deshydratation (dès l’âge de 25-30 ans) expliquant sa diminution de hauteur avec l'âge. Cette dégénérescence ne provoque pas toujours de douleur car elle est lente et stable.
Cette dégénérescence du disque est parfois plus rapide, s’associant à une instabilité alors plus douloureuse. Tandis que le nucleus se deshydrate, l'annulus se fendille et permet à des fragments de nucléus de migrer vers l'arrière du disque. A ce stade, le disque va souvent présenter un simple bombement à sa partie postérieure, c'est la protrusion discale, qui peut se traduire par des lombalgies plus ou moins aiguës, parfois des sensations de blocage lombaire (lumbago).

Si l'altération du disque se poursuit et que le nucleus continue son recul à travers l'annulus, il va provoquer une saillie à l'arrière du disque : c'est la hernie discale.

Certaines discopathies s'accompagnent d'une réaction inflammatoire des vertèbres de part et d'autre du disque. Cette réaction est bien visible en IRM. Sur certaines séquences (T2) on retrouve un "hypersignal", et sur d'autres (T1), on retrouve un hyposignal. Cette réaction est appelée "Discopathie MODIC" ou Discopathie inflammatoire. Les images de type MODIC sont très souvent associées à de fortes douleurs lombaires.

Histoire Naturelle:

Les discopathies ne guérissent pas car le disque ne peut plus retrouver son aspect originel. Toutefois, si l’évolution est lente et stable progressivement (en quelques années), les douleurs aigües s’atténuent ainsi que les douleurs chroniques lombaires. Si le disque se tasse fortement, il peut apparaître à plus long terme des phénomènes arthrosiques et de nouveau une recrudescence des douleurs.

La prise en charge des douleurs lombaires chez des patients présentant des discopathies est difficile.
En effet, certains patients vont présenter de fortes douleurs, alors que le scanner et l'IRM sont "presque" normaux. D'autres patients auront plusieurs discopathies typiques, bien visibles sur les examens radiologiques, mais sans douleurs lombaires, ou presque.
On voit donc qu'il n'y a pas de corrélation stricte entre la gravité des images radiologiques, et l'intensité des douleurs.

Traitement Médical:

Le traitement est donc avant tout médical. Il est basé sur le repos à la phase initiale, mais rapidement suivi par une reprise la plus rapide possible des activités physiques et professionelles, éventuellement avec l'aide d'un kinésithérapeute.
Le repos prolongé entraine une perte de force musculaire, et une désocialisation qui est un facteur de chronicisation des douleurs.

La chirurgie est donc réservée aux formes résistantes au traitement médical, et extrèmement invalidantes, malgré un programme de réadaptation à l'effort bien conduit.

Traitement Chirurgical:

Dans les formes douloureuses plus sévères ou avec troubles neurologiques.

Une chirurgie visant à bloquer définitivement le niveau instable peut être discutée surtout si le retentissement sur la qualité de vie est marqué.

Deux techniques de fixations sont possibles :

  • par l’arrière c’est l’arthrodèse postérieure (cf fiche spéciale),
  • par en avant l’arthrodèse antérieure.

Les deux techniques peuvent être associées en un temps ou en deux temps.

Arthrodèse Lombaire par Voie Antérieure:

Son objectif est d’enlever le disque malade et de souder les deux vertèbres. Elle se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien accède à la colonne vertébrale par une incision sur la partie basse de l’abdomen au milieu ou sur le côté. La longueur de l’incision dépend de l’emplacement et du nombre des vertèbres à consolider.

L'arthrodèse nécessite la mise en place, après avoir enlevé le disque malade, d’une cage entre les deux. Cette cage est remplie d’os pris au niveau des crêtes iliaques. Cette greffe osseuse peut alors être maintenue par une plaque vissée dans certains cas.

Suite à cette intervention, il vous est autorisé, dès votre réveil, de vous mobiliser librement (position assise ou sur les côtés) dans votre lit. Le premier lever est réalisé le lendemain de l'intervention avec un kinésithérapeute; aucune contention post-opératoire n'est mise en place (pas de corset, pas de ceinture lombaire rigide). La durée d'hospitalisation à prévoir est de 5 à 6 jours, et la convalescence post-opératoire s'organise à domicile dans la plupart des cas, avec transfert en ambulance.

L’indication chirurgicale est portée par le chirurgien, et nécessite un consentement éclairé du patient. Le chirurgien doit expliquer les causes des douleurs au patient, l’évolution possible en l’absence de traitement, le traitement nécessaire, avec ses contraintes et risques propres. L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Une consultation avec le médecin anesthésiste est donc obligatoire avant toute intervention.

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