Centre de chirurgie orthopédique et de chirurgie de la main
Dr Michel Christofilis, Dr Guillaume Robert, Dr Hadrien Giorgi, Dr Emilie Roustand

Hernie Discale Lombaire

Anatomie:

La colonne vertébrale est composée de 33 vertèbres (cervicales, dorsales, lombaires, sacro-coccygiennes). Elle est courbée dans le plan sagittal décrivant des cyphoses et des lordoses.

Les vertèbres s’articulent entre elles par l’intermédiaire de disques intervertébraux, des articulations interapophysaires postérieures, des ligaments intervertébraux et des muscles para-vertébraux.

 

 

 

 

Définition:

Le disque intervertébrale est le "coussin d'amortissement" entre deux vertèbres. Il possède deux parties: un anneau périphérique ou annulus fibrosus, véritable joint d’étanchéité du disque, et un noyau rempli de gel amortisseur appelé nucleus pulposus.

Avec l’usure, le noyau se fragmente en plusieurs parties, et perd son eau. En cas de déchirure de l’anneau, un fragment de noyau peut sortir du disque par cette « fuite »: c’est la hernie discale.

A ce stade, le disque va souvent présenter un simple bombement à sa partie postérieure, c’est la protusion discale, qui peut se traduire par des lombalgies plus ou moins aiguës, parfois des sensations de blocage lombaire (lumbago). Si l’altération du disque se poursuit et que le nucleus continue son recul à travers l’annulus, il va provoquer une saillie à l’arrière du disque : c’est la hernie discale. La hernie est d’abord maintenue par le ligament postérieur (hernie sous ligamentaire) mais si le ligament se déchire un fragment de disque peut s’exclure (hernie extra ligamentaire) et migrer dans le canal rachidien au contact des nerfs.

 

 

Manifestations Cliniques:

  • LA SCIATIQUE

est la douleur dans le territoire innervé par le nerf sciatique. Son trajet descend typiquement dans le membre inférieur, du haut de la fesse jusqu’au bout pied. En fonction de la localisation exacte de la douleur, on peut déterminer quelle racine nerveuse souffre (L5 ou S1) et l’origine de la douleur (disque L4-L5 ou L5-S1).

  • LA CRURALGIE

 est une douleur du même type mais son origine provient d’une souffrance d’une ou plusieurs racine(s) du nerf crural située(s) au niveau des vertèbres L2 à L4.

L’irritation nerveuse peut entraîner une paralysie (partielle ou complète) dans le membre inférieur concerné, des troubles sphinctériens (par irritation des racines sacrées). Dans ces cas de figure, une chirurgie doit être réalisée en urgence pour soulager la racine.

 

Traitement Médical:

La plupart des sciatiques et cruralgies par hernie discale guérissent avec un traitement médical (conservateur).

  • Le traitement médical comporte un repos relatif, des anti-inflammatoires ou des corticoïdes, des décontracturants musculaires et des antalgiques. Ce traitement médical peut demander 6 à 8 semaines pour être efficace. En cas d’inefficacité de ce traitement, des infiltrations lombaires de corticoïdes peuvent être proposées. Les éventuels effets secondaires de la cortisone limitent habituellement à 3 ou 4 le nombre d’infiltrations.
  • L’infiltration est  « radio-guidée ou scanno-guidée ». Cela permet d’injecter le produit actif de façon beaucoup plus précise sur le site responsable de la douleur, sous contrôle de la radio ou du scanner. Le port d’une contention lombaire (ceinture souple ou rigide) améliore souvent la douleur au début d’une crise. L’immobilisation du disque permet une cicatrisation plus rapide.
  • La kinésithérapie accompagne souvent le traitement de la lombosciatique. Les massages ont un effet antalgique. Les étirements peuvent parfois « débloquer » la colonne. Toute manipulation doit être très prudente et effectuée par un professionnel après les vérifications nécessaires, car elle peut aggraver la situation en provoquant l’expulsion d’une hernie débutante et des complications neurologiques.

Ce n’est que lorsque les traitements médicaux sont inefficaces, ou en cas de paralysie, qu’il faut avoir recours à la chirurgie.

 

Traitement Chirurgical:

Le but de l’opération est de supprimer l’irritation de la racine nerveuse en supprimant sa cause : la hernie discale. On parle alors de discectomie lombaire; cette intervention peut être effectuée de manière dite conventionnelle ou par technique mini-invasive. Dans les deux cas, l'intervention est réalisée sous magnification optique (microscope). Cette opération se veut conservatrice; le chirurgien conservera toujours le disque afin de préserver le fonctionnement mécanique de la colonne vertébrale.

La durée de l'intervention est de 30 à 40 minutes, sous anesthésie générale. Le chirurgien atteint le disque par une courte incision, en écartant la ou les racines, et retire la hernie discale.

L’indication chirurgicale est portée par le chirurgien, et nécessite un consentement éclairé du patient. Le chirurgien doit expliquer les causes des douleurs au patient, l’évolution possible en l’absence de traitement, le traitement nécessaire, avec ses contraintes et risques propres. L’intervention se déroulant sous anesthésie générale, une consultation avec le médecin anesthésiste est obligatoire avant toute intervention.

 

 

Suites Opératoires:

Le lever est possible le jour-même de l’intervention et la marche quotidienne est recommandée dans les suites. La convalescence se déroule au domicile du patient.

L'intervention peut avoir lieu en ambulatoire, avec une admission le matin et une sortie le soir. Pour des raisons d'ordre médical ou liées à l'éloignement géographique du patient, il peut être nécessaire d'être hospitalisé pour la nuit. Les suites d’intervention sont généralement peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement antalgique.

La douleur sciatique ou crurale disparaît soit dès le réveil, soit après quelques jours. En cas de paralysie pré-opératoire, la récupération peut demander plusieurs semaines voire plusieurs mois. Les troubles de la sensibilité demandent souvent plusieurs semaines avant de régresser. Une récupération complète des troubles sensitifs ou moteurs n’est jamais certaine.

Risques Opératoires:

Ils sont faibles, les complications sont rares. Il existe des risques et des inconvénients, comme pour toute intervention chirurgicale. L'opération n’est proposée que si les bénéfices attendus sont supérieurs aux riques encourus:

- Brèche de la dure-mère (déchirure de l’enveloppe qui contient le liquide céphalo-rachidien et les racines nerveuses); si elle survient, elle est rapidement fermée par le chirurgien. Elle peut parfois se compliquer par une fuite du liquide céphalo-rachidien chronique (méningocèle).

-  Infection du site opératoire ou infection nosocomiale.

-  Hématome postopératoire ou hématorachis pouvant nécessiter une réintervention.

-  Diminution ou perte de la sensibilité d'une partie du membre inférieur. 

-  Difficultés à  bouger les orteils, le pied ou la jambe. Pour l’immense majorité des hernies discales qui surviennent en dessous de la moelle épinière (2ème vertèbre lombaire), le risque de lésion de celle-ci lors de l’acte chirurgical est inexistant.

-  Récidive précoce, bien qu’elle ne soit pas directement liée à l’acte chirurgical.  Une nouvelle hernie peut sortir au travers la fissuration discale avant que celle-ci ne soit cicatrisée.

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