Arthose doigts

Qu’est ce que l'arthrose digitale interphalangienne ?

L’arthrose est une usure du cartilage qui recouvre l’extrémité osseuse au niveau d’une articulation. Ce cartilage a pour but de  permettre le glissement au niveau de cette articulation.

Une articulation digitale est composée de deux versants phalangiens : l’IPP ou interphalangienne proximale entre la première phalange ( la plus proche de la paume) et la deuxième phalange, l’IPD ou interphalangienne distale située entre la deuxième phalange et la troisième phalange ( celle qui porte l’ongle) Chaque versant articulaire est composé d’un squelette osseux recouvert de cartilage. Squelette osseux: PI, PII, PIII ( de bas en haut). Cartilage (en blanc)

Quels sont les signes cliniques de l’arthrose digitale ?

Une ou plusieurs articulations  peuvent être atteintes.

• Un gonflement de l’articulation : il s’accompagne de douleurs, plus ou moins importantes. Ces douleurs peuvent évoluer sur un mode chronique peu intense parfois accompagné de poussées douloureuses plus violentes.. Il est important de préciser que l’arthrose peut être douloureuse par « crises » et complètement indolore entre les crises même en présence d’une destruction articulaire importante. La déformation articulaire peut prendre une autre forme sous l’aspect d’un kyste: ce kyste correspond à une hernie de la synoviale articulaire qui se fait au travers du tendon extenseur sous la poussée de la pression intra-articulaire due à l’excès de liquide synovial.
• Une désaxation de l’articulation.
• Une diminution de la mobilité  de l’articulation touchée.

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Les modifications radiologiques sont communes à toutes les atteintes arthrosiques. Il s’agit :

D’un pincement de l’interligne articulaire : la distance entre les reliefs osseux des deux phalanges intéressés diminue ; le croissant noir qui sépare les deux reliefs osseux (qui correspond à l’épaisseur des deux cartilages) est plus fin que sur une articulation normale. Une altération des contours osseux par de constructions latérales ou dorsales le plus souvent ; ces spicules osseuse surajoutées sont des ostéophytes : ils déforment le contour articulaire et sont responsables de la déformation clinique. Une perte de l’axe articulaire

Quels sont les traitements possibles ?

L’arthrose digitale peut donc prendre de multiples aspects cliniques depuis une simple raideur articulaire non douloureuse à une articulation déviée et fortement douloureuse et raide : le traitement n’est pas univoque et doit être adapté à chaque cas.

Le traitement médical

• En cas de crise douloureuse: antalgiques et souvent anti-inflammatoires sont associés. Ils soulagent les douleurs dans la grande majorité des cas. Il faut parfois y associer fois à une immobilisation par une attelle de ou des articulations douloureuses. Certains  rhumatologues font appel à des infiltrations intra-articulaires.
• Entre les crises : Des attelles nocturnes sont souvent prescrites au patients : ces attelles ont un but antalgique mais en aucun cas elle ne peuvent éviter l’apparition éventuelle d’une déformation. L’injection intra-articulaire de « régénérant » cartilagineux qui est faite dans de grosses articulations n’est pas encore validée pour les petites articulations.

Le traitement chirurgical ne sera envisagé que :

• Face à l’échec du traitement médical, ou face à des douleurs persistantes voire permanentes,
• Par le désir du patient qui ne peut accepter une déformation inesthétique, même indolore,
• Par la nécessité de tenter de redonner une mobilité accrue à une articulation enraidie.

Le traitement chirurgical

Il fait appel à des techniques diverses en fonction de la gêne. L’articulation IPP est centrale  et elle doit rester mobile ; les options chirurgicale tendent vers cet objectif :

• En cas de kyste synovial (équivalent du kyste mucoïde distal) une simple exérèse peut être proposée : cette intervention est rapide, non suivie d’immobilisation et la récupération de la mobilité pré-opératoire est la règle.
• En cas de douleurs résistantes au traitement médicalavec un articulation mobile et bien axée : on peut proposer une intervention de « dénervation articulaire » : il s’agit de faire un abord chirurgical de cette articulation et de sectionner les rameaux nerveux à destinée articulaire. Ces rameaux véhiculant l’information douloureuse supprimés, les patients ressentent moins ou pas du tout la douleur. Il n’y a aucune conséquence sur la sensibilité du doigt. La mobilité de l’articulation est en règle conservée mais  les résultats de cette intervention sont inconstants : elle peut être efficace de façon plus ou moins spectaculaire, mais l’indolence obtenue peut s’estomper avec le recul.
• En cas de raideur plus ou moins douloureuse sur un doigt assez bien axé, la proposition thérapeutique s’oriente vers un remplacement prothétique car cette articulation doit rester mobile. Le type de prothèse mise en place est variable et choisi selon de nombreux critères (état ligamentaire, doigt touché, âge du patient  etc…)

L’arthrodèse qui est largement utilisé pour les articulations distales ( de même que pour le pouce) est très rarement proposée pour l’IPP

Quelles sont les complications et les risques du traitement ?

Complications génériques liées à tout acte chirurgical (infection, problème de cicatrisation, algodystrophie )

Complications spécifiques :

Complications spécifiques liées à l’implantation d’une prothèse articulaire

• Raideur articulaire
• Perte de force avec la main: elle est quasi constante en post opératoire et cède avec le temps et la rééducation
• Infection de la prothèse : elle est rare. Elle nécessite une traitement spécifique : médical et/ou chirurgical
• Rupture de la prothèse : elle peut survenir en l’absence de tout traumatisme et elle n’est quelques fois dépistée que par un contrôle radiologique systématique. Elle survient en règle plusieurs années après la mise en place et elle est surtout le fait des prothèses en silicone. Elle ne justifie pas toujours d’une réintervention.
• Luxation de la prothèse: elle est rare. Elle est quelques fois cliniquement patente et peut se produire dans les suites d’un traumatisme ou spontanément : une réintervention dont les modalité peuvent être variables est la règle.
• Réaction des tissus avoisinants à la prothèse: les tissus avoisinants peuvent réagir à la mise en place de ce « corps étranger » volumineux, bien que le prothèses soient bio compatibles. le diagnostic de cette réaction se fera cliniquement et radiologiquement.

Une réintervention est la règle.

Quels sont les traitements possibles ?

Le traitement médical

Le traitement médical repose sur les mêmes principes que pour l’articulation interphalangienne proximale. Le traitement chirurgical ne sera envisagé que :

• Face à l’échec du traitement médical, ou face à des douleurs persistantes voire permanentes,
• Une déformation inesthétique, même indolore.
• Par la nécessité de tenter de redonner une mobilité accrue à une articulation enraidie.

Le traitement chirurgical

Il fait appel à des techniques diverses en fonction de la gêne ressentie. L’IPD peut être enraidie, douloureuse, désaxée, présenter un kyste mucoïde. Cette articulation distale doit être stable : cette stabilité est nécessaire à une préhension forte ( lors des prises distales) . Cette nécessité de stabilité est à la base du traitement des arthroses distales. En cas de « kystes » : sur une ou plusieurs articulations, et même en cas d’une désaxation minime on peut proposer l’ablation chirurgicale de ces nodules disgracieux. La technique chirurgicale (lifting chirurgical de l’IPD) associera un « nettoyage articulaire », une ablation des nodules latéraux et un redrapage de la peau.

Cette technique ne donne pas des résultats immédiats, les suites sont longues mais à distance le résultat esthétique est satisfaisant : il faut insister sur le risque de chute du doigt en post opératoire en cas d’excision des ostéophytes dorsaux par un mécanisme de détente du tendon extenseur ( le tendon est après l’intervention trop long). Cette intervention n’est pas nécessairement définitive car l’arthrose reste en place et peut continuer de progresser.

En cas de raideur (perte de la mobilité plus ou moins importante) douloureuse : deux possibilités :

• La mise en place d’une prothèse articulaire : d’indication exceptionnelle sur cette articulation
• L’arthrodèse ( blocage de l’articulation distale) : c’est l’option chirurgicale la plus utilisée pour cette articulation. Ce geste consiste à faire fusionner  cette articulation dans une position un peu fléchie ; le maintien des deux phalanges durant le temps de consolidation fait appel le plus souvent à des broches, plus rarement à des vis, des agrafes intra-osseuse, des vis à vérins plus sophistiquées. Le matériel d’ostéosynthèse est en règle retiré dès que la consolidation est obtenue (en moyenne 6 à 8 semaines). Durant la période post opératoire, le doigt n’est pas toujours immobilisé mais la main doit être utilisée avec précaution. Une fois le matériel retiré le doigt est très solide et l’utilisation de la main est libre.

Quelles sont les complications et les risques du traitement ?

Chaque indication opératoire est posée avec soin et les techniques opératoires sont bien codifiées ; malgré tout, ces interventions comportent certains aléas ou risques évolutifs qui leur sont propres. Les complications de ces traitements peuvent être classées selon la spécificité du geste chirurgical.

La législation actuelle nous oblige à vous informer des complications possibles liées à l’acte chirurgical qui est subi : cette liste n’est pas exhaustive mais elle contient les principales complications rencontrées dans la littérature et dans l’expérience de chaque chirurgien. Certaines de ces complication justifieront d’un traitement spécifique et/ou d’une ré-intervention dans un délai variable, et certaines peuvent laisser des séquelles plus ou moins invalidantes.

Complications génériques liées à tout acte chirurgical

cf chapitres complication

Complications spécifiques de l’intervention pour l’arthrose distale digitale :

• Absence de consolidation osseuse : une éventuelle réintervention peut être nécessaire. Chaque cas représente une entité particulière : il n’y a pas de traitement univoque pour ces absences de consolidation.
• Consolidation en mauvaise position (cal vicieux) : même raisonnement.

L’émondage articulaire :

• Une insuffisance de la disparition de ces boules ( résultat décevant) : l’intervention doit souvent être limitée pour ne pas risquer de déstabiliser l’articulation ; ceci est particulièrement vrai pour le maintien de l’extension complète digitale
• Perte de mobilité : elle est quasi constante, mais reste limitée.
• Persistance des douleurs : elles sont liées à l’arthrose qui n’est pas éliminée par cette intervention.

L’ablation d’un kyste synovial